aanmelden


BIJLAGE DM 13: ATTEST EDUCATOR GLUCOMETER

(Dit wordt door de educator afgeleverd)

DOWNLOAD:  attest educator glucometer.doc

Attest voor het afleveren aan een rechthebbende in een diabeteseducatieprogramma van het nodige

zelfzorgmateriaal. Dit attest wordt ingevuld door de erkende diabeteseducator.

Rechthebbende

Naam – Voornaam : ………………………………………………………………………………

INSZ -nr.:……………..…………………………………………………..…………………………

 

Huisarts

Naam –Voornaam : ………………………………………………………………………………

Identificatienummer : ..……………………………………………………………………………

 

Educator

Naam – Voornaam ::…………………..……………………………Tel :…….………………………

Identificatienummer : ……………………..…………………………………………………………

 

Ik ondertekende, ................................................................................................... , erkend educator, verklaar

 

- zich er toe te verbinden het educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren *

 

- zich er toe te verbinden de jaarlijkse opvolging van de rechthebbende te verzekeren *

 

* schrappen wat niet van toepassing is in geval van de eerste aanvraag of van hernieuwing

De voorgestelde bloedglucosemeter type is :..........................................................

De voorgestelde glucosecontrolestrips type zijn : ..……………………………………
.

De voorgestelde lancetten type zijn : …....................................................................

 

 

Handtekening en datum

 

 

 

 

Bloedglucosemeter

1X alle 3 jaren

 

Data van de

aflevering:

 

Handtekening

 

Datum van de

aflevering:

 

 

Lancetten :

1 x 100

 

Glucosecontrolestrips:

3 x 50

 

aflevering van de

apotheker

 

Handtekening:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Belangrijke opmerking voor de rechthebbende :

Dit document voorleggen, samen met het geneesmiddelen voorschrift opgesteld door uw huisarts, aan de apotheker

die het nodige materiaal zal afleveren.

Gelieve dit document te bewaren, de apotheker zal er een kopie van nemen.

 

{backbutton}

Zorgpunt N16 Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van.
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK SCHELDE RUPEL - ZORGPUNT N16
Rijksweg 8b - 2870 Puurs TEL: 03 740 56 56
 
Copyright © 2019. LMN Schelde Rupel. Ontwerp XSITED.BE