aanmelden


BIJLAGE DM 06: INFORMATIEFICHE VOOR DIABETESEDUCATOR





Naam: ……………………………………………                 datum:………….………………………..

Datum start zorgtraject: .. / .. / ….

 


Complicaties:


o Cardiovasculair

o Retinopathie

o Neuropathie

o Nefropathie

o Diabetische voet

o Andere:


Huidige/Voorgestelde diabetesbehandeling:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relevante parameters:

Bloeddruk

 

HbA1c

 

LDL Cholesterol

 

BMI of gewicht en lengte

 

 

Educatie:

o Vraag naar het volledige educatieprogramma

 

Specifieke items voor educatie:

Gezonde levensstijl met aandacht voor

o Regelmatig bewegen

o Stoppen met roken

o Gezonde voeding / alcohol

 

Insuline

o Aanleren van zelfmeting/dagcurve

o Opstarten van insuline

 

Ziekte-inzicht

o Hypo/hyper

o Voetcontrole/wondzorg

o Glucagon

o Ziekte 

Materiaal

o  Medicatiefiche

o  IJken van glucometer

o  Opvolgen van parameters

 

Administratie

o  Rijbewijs en verzekering

o  Reisadvies

o  Patiëntenorganisaties

 

Andere:

……………………………….…………..………

……………………………………………………

…………………………………………………..

 

Telefonische bereikbaar:  ………………………..

 


Met vriendelijke groeten,

Handtekening en stempel:


Zorgpunt N16 Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van.
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK SCHELDE RUPEL - ZORGPUNT N16
Rijksweg 8b - 2870 Puurs TEL: 03 740 56 56
 
Copyright © 2019. LMN Schelde Rupel. Ontwerp XSITED.BE