aanmelden


BIJLAGE DM 03: VERWIJSBRIEF NAAR SPECIALIST





Datum: .. / .. / ….

Naam Specialist:……………………………………………………………..

 


Geachte Collega,

 

Hierbij verwijs ik u  ( of kleefbriefje) ……………………………………………………  Geboortedatum: .. / .. / …

Reden verwijzing:  start zorgtraject diabetes
Antecedenten / co-morbiditeiten:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Huidige medicatie & dosering: ( bijlage)

 

 

 

 

 

 

 

 

Relevante parameters:

Bloeddruk

 

HbA1c

 

LDL Cholesterol

 

BMI of gewicht en lengte

 

Complicaties:

(Micro)albuminurie

o Neen

o Ja

o Weet niet

Diabetesvoet

o Neen

o Ja

o Weet niet

Retinopathie

o Neen

o Ja

o Weet niet

Neuropathie

o Neen

o Ja

o Weet niet

Nefropathie

o Neen

o Ja

o Weet niet

Cardiovasculaire problemen

o Neen

o Ja

o Weet niet

Andere

o Neen

o Ja

o Weet niet

 

 

 

Belangrijke klinische informatie:…………………………………………………………………………………………………………

In bijlage:

o Zorgtrajectcontract

o Persoonlijk opvolgingsplan van de patiënt

 

 

 


Handtekening en stempel

 

Met Collegiale Groet,

 

 

  {backbutton}
Zorgpunt N16 Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van.
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK SCHELDE RUPEL - ZORGPUNT N16
Rijksweg 8b - 2870 Puurs TEL: 03 740 56 56
 
Copyright © 2019. LMN Schelde Rupel. Ontwerp XSITED.BE