aanmelden


BIJLAGE DM 01: ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2

DOWNLOAD : Zorgtraject Contract Diabetes.doc

 

 

Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt

 

 

 


Verbintenissen van de PATIENT

-  Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd.

-   Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.

-   Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract.

-   Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-Cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer

Datum en handtekening

 

¨   Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject  het honorarium aanrekenen


VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep [1], en meer bepaald om:

-   in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken

-   de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen

-   met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters.

 

Naam + Stempel                                                                      Datum en handtekening

 

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

¨  titularis :                                                                              „„„„ „„„„ „„„„ „„„„

OF

¨  ziekenhuis:                                                                    rekeningnummer

ondernemingsnummer

 

VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om:

-  in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2

-  mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen

-  indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden

-  het medisch dossier van de patiënt te gebruiken

-  kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen.

 

Naam + Stempel                                                   Datum en handtekening

 

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

-huisarts: titularis :                                                                                     rekeningnummer:                                                    

ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds

Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………

 

Naam + Stempel                                                   Datum en handtekening

 



[1]Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2

-       één of twee insuline-injecties per dag

-       onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden

Exclusiecriteria

-       zwanger of zwangerschapswens

-       meer dan 2 insuline-injecties per dag

-       type 1 diabetes

 


 

CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2)

Informatie voor de patiënt over de aanpak van suikerziekte (DIABETES TYPE 2)

 

ALGEMENE DOELSTELLING

 

Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven.  Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen.

 

PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN

Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte.

Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject:

 

  • Gezonde leefstijl met aandacht voor

-       Regelmatig bewegen

-       Stoppen met roken

-       Gezonde voeding

-       Gewicht

  • Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van

-       Bloedsuiker

-       Cholesterol en vetten in het bloed

-       Bloeddruk

-       Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie

-       Overgewicht

-       Tabakgebruik: stoppen met roken

  • Bloedonderzoek: HbA1c[1]
  • Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen:

-       Ondervraging (risico op hartlijden , zenuwpijnen,..)

-       Onderzoek van de voeten

-       Bloed- en urineonderzoek

  • Oogonderzoek bij de oogarts
  • Inenting tegen griep en pneumokokken[2]
  • Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie

 

 



[1] Hemoglobine A1c: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was

[2] door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen

 

{backbutton}

Zorgpunt N16 Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van.
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK SCHELDE RUPEL - ZORGPUNT N16
Rijksweg 8b - 2870 Puurs TEL: 03 740 56 56
 
Copyright © 2019. LMN Schelde Rupel. Ontwerp XSITED.BE