aanmelden


BIJLAGE CNI 03: VERWIJSBRIEF NAAR SPECIALIST

 

 

T.a.v.                                                                                      Datum:…………………………….

Naam: ………………………………………………………Adres/ziekenhuis:……………………………………….…….

 

Geachte Collega,

 

Hierbij verwijs ik u patiënt:   ………………………………………Geboortedatum:……………………

 

Reden verwijzing: start zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

Antecedenten/co-morbiditeiten:

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Huidige medicatie & dosering:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relevante parameters:

Bloeddruk

 

Hemoglobine

 

Creatinine

 

eGFR

 

Renale diagnose (aan te vullen door Nefroloog)

 

Parathormoon (aan te vullen door Nefroloog)

 

 

Complicaties:

Osteoporose

o Neen

o Ja

o Weet niet

Anemie

o Neen

o Ja

o Weet niet

Oedemen

o Neen

o Ja

o Weet niet

Hartfalen

o Neen

o Ja

o Weet niet

Jeuk

o Neen

o Ja

o Weet niet

Andere

o Neen

o Ja

o Weet niet

Belangrijke klinische informatie:……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

In bijlage:

o Zorgtrajectcontract

 

o Persoonlijk opvolgingsplan van de patiënt

 

 

Met Collegiale Groet,

Handtekening en stempel


{backbutton}
Zorgpunt N16 Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van.
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK SCHELDE RUPEL - ZORGPUNT N16
Rijksweg 8b - 2870 Puurs TEL: 03 740 56 56
 
Copyright © 2019. LMN Schelde Rupel. Ontwerp XSITED.BE